Специфическая профилактика туберкулёза у детей и подростков

Глава I. Специфическая профилактика туберкулёза у детей и подростков

Вакцинация БЦЖ

Иммунитет к туберкулёзу обусловлен совокупностью всех наследственно полученных и индивидуально приобретённых организмом приспособлений, препятствующих проникновению и размножению в нём микобактерий туберкулёза и действию выделяемых ими продуктов. Человек обладает естественной устойчивостью к туберкулёзу. Это подтверждается тем, что далеко не всегда внедрение инфекции в организм вызывает развитие заболевания. При значительной устойчивости организма, однократном поступлении небольшого количества микобактерий туберкулёза естественные защитные силы, как правило, преодолевают действие возбудителя. Помимо врождённой или естественной устойчивости, в ответ на внедрившуюся инфекцию развивается так называемый приобретённый иммунитет, который может быть или инфекционным, развившимся в ответ на заражение инфекционным материалом, или поствакцинальным, когда ответные реакции возникают в результате введения вакцины БЦЖ.

Иммунизация БЦЖ является одним из основных методов специфической профилактики туберкулёза. Противотуберкулёзная вакцинация в нашей стране проводится всем новорождённым, не имеющим противопоказаний, ревакцинация — детям, подросткам в декретированных возрастах при отрицательных отборочных пробах (реакция Манту с 2ТЕ ППД-Л) как обязательное массовое профилактическое мероприятие в борьбе с туберкулёзом.

Понятие о вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М

Вакцина БЦЖ в жидком виде была получена французскими учеными Кальметтом и Гереном путём длительных пассажей (в течение 13-ти лет) вирулентных микобактерий туберкулёза бычьего типа в неблагоприятных условиях культивирования, что позволило значительно снизить вирулентность и ликвидировать патогенность. В России вакцина БЦЖ с 1953 года выпускается в ампулах (в сухом виде), содержащих 1 мг БЦЖ, что составляет 20 доз по 0,05 мг препарата в комплекте с растворителем — 0,9% раствором натрия хлорида.

Вакцина БЦЖ-М применяется с 1986 года для щадящей иммунизации недоношенных новорождённых детей, не получивших вакцинацию в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в детских поликлиниках. Предпочтительно для ревакцинации применять вакцину БЦЖ. Вакцина БЦЖ-М представляет собой живые микобактерий вакцинного штамма БЦЖ-1; в одной ампуле содержится 0,5 мг вакцины БЦЖ-М, что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата.

Срок годности вакцины БЦЖ — 2 года, БЦЖ-М — 1 год. Препараты хранятся при температуре от +5 до +8°С.

Биологические и иммунологические свойства БЦЖ и БЦЖ-М

Живые микобактерий вакцинного штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного специфического иммунитета к туберкулёзу.

Назначение

Вакцина БЦЖ предназначена для активной специфической профилактики туберкулёза, БЦЖ-М — для щадящей активной специфической профилактики. Вакциной БЦЖ-М прививают:

• в роддоме недоношенных новорождённых с массой тела 2000 г. и более, при восстановлении первоначальной массы тела — за день перед выпиской;
• в отделениях выхаживания недоношенных новорождённых лечебных стационаров — детей с массой тела 2300 г. и более перед выпиской из стационара домой;
• в детских поликлиниках — детей, не получивших противотуберкулёзную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний.

На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулёзу вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорождённых.

Способ применения и дозировка

Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объёме 0,1 мл, БЦЖ-М — внутрикожно в дозе 0,025 мг в объёме 0,1 мл. Хранят вакцины БЦЖ и БЦЖ-М в специально выделенной комнате в холодильнике под замком. В той же комнате проводят разведение и забор вакцины в шприц, индивидуальный для каждого ребёнка.

Вакцинация здоровых новорождённых проводится на 3-7-й день жизни вакциной БЦЖ, недоношенных с массой 2000 г. и выше — БЦЖ-М. Вакцинация проводится в утренние часы непосредственно в комнате для вакцинации новорождённых после осмотра детей педиатром. В истории новорождённого указывается дата вакцинации, серия, контрольный номер вакцины, институт-изготовитель и доза. Эти же данные вносятся в обменную карту при выписке ребёнка из роддома. Дети, не вакцинированные в период новорождённости, получают БЦЖ-М в течение 1-6-ти месяцев после выздоровления (за исключением контактных по венерическим заболеваниям). В день вакцинации БЦЖ все другие манипуляции ребёнку не проводятся. Другие профилактические прививки — не менее 1-го месяца до и после БЦЖ. Детям в возрасте двух месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту (вакцинируют при отрицательных её результатах 0-1 мм). Интервал между пробой Манту с 2ТЕ и вакцинацией должен быть не менее трёх дней и не более двух недель. Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал, имеющий справку о прохождении подготовки к туберкулинодиагностике и вакцинации БЦЖ, выданную противотуберкулёзным диспансером. В медицинской карте врачом в день вакцинации должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, развёрнутым дневником, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) с указанием метода введения (в/к), дозы вакцины (0,05 или 0,025), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины. Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на ампуле с вакциной. Перед вакцинацией врач и медсестра должны обязательно ознакомиться с инструкцией по применению вакцины, а также предварительно информировать родителей ребёнка об иммунизации и местной реакции на прививку. В день вакцинации во избежание контаминации никакие другие парентеральные манипуляции ребёнку не проводят, в том числе обследование ребёнка на фенилкетонурию и врождённый гипотиреоз. Выписка возможна только через час после вакцинации при отсутствии реакции на неё.

Таблица 1. Противопоказания к вакцинации

Ребёнок, не получивший прививку против туберкулёза в роддоме, должен вакцинироваться только вакциной БЦЖ-М. Допускается проведение вакцинации новорождённых против туберкулёза вакциной БЦЖ-М на третие сутки жизни, если учреждение родовспоможения практикует очень раннюю выписку. Профилактическая прививка против вирусного гепатита B осуществляется новорождённым в первые 24 часа жизни перед прививкой БЦЖ. Дети, не вакцинированные в первые дни жизни, прививаются в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или другом лечебно-профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше двухмесячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2ТЕ. Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин. Дети, родившиеся на дому, прививаются в детской поликлинике вакциной БЦЖ-М.

Рекомендации по вакцинации БЦЖ детей, рождённых от больных туберкулёзом матерей

Новорождённому ребёнку от матери, больной активной формой туберкулёза, независимо от выделения МБТ, при рождении делают прививку БЦЖ в родильном доме. Ребёнка полностью изолируют от больной матери не менее, чем на 8 недель, для чего новорождённого помещают в специализированное отделение или (по показаниям) ребёнок выписывается домой к родственникам. Перед выпиской проводят обследование будущего окружения новорождённого и дезинфекцию всех помещений. Мать на этот период госпитализируют для лечения. Ребёнка переводят на искусственное вскармливание. Если новорождённый был в тесном контакте с больной матерью до введения вакцины БЦЖ, вакцинацию против туберкулёза не проводят. Ребёнку назначают курс превентивной терапии на три месяца. И только после этого при отрицательной реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л прививают вакциной БЦЖ-М. Если туберкулёз у матери новорождённого установлен после введения вакцины БЦЖ и не был известен тубдиспансеру, профилактическое лечение ребёнку проводят независимо от сроков введения вакцины БЦЖ. Такие дети находятся под тщательным наблюдением ПТД как наиболее угрожаемая группа риска заболевания туберкулёзом.

Глава II. Ревакцинация БЦЖ

Первая ревакцинация БЦЖ производится в возрасте 7-ми лет (учащимся 1-го класса), вторая ревакцинация БЦЖ — в возрасте 14-ти лет (учащимся 9-го класса).

Лица, старше 18-ти лет, ревакцинации не подлежат (информационное письмо N°090806 от 04.1999 г.).

Таблица 2. Противопоказания к ревакцинации БЦЖ

Примечание: При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т. д. прививки производятся по окончании срока инкубационного периода.

В случае временного отвода от ревакцинации, вакцина БЦЖ вводится только в течение декретированного возрастного года после ликвидации выявленных причин отвода от прививки. При контакте с инфекционными заболеваниями в семье или детских учреждениях прививку производят только по окончании срока карантина. В каждом отдельном случае заболевания, не содержащегося в настоящем перечне, прививки проводят по разрешению соответствующего врача-специалиста.

Факт отказа от прививок отметкой о том, что медицинским работником даны разъяснения о последствиях такого отказа, оформляется в формах 112/у, 063/у, 026/у, 156/у-93 и подписывается как родителями, так и медицинскими работниками.

Техника введения вакцины БЦЖ

Прививки проводит специально обученный медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений. Проведение прививок на дому запрещается! Отбор контингентов, подлежащих прививкам, проводит врач (или фельдшер ФАП) с обязательной термометрией, учётом противопоказаний и данных анамнеза.

Для вакцинации применяют одноразовые шприцы объемом 1 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими иглами (N°0415) с коротким срезом. Для каждой прививки необходимо применять отдельные стерильные шприцы и иглу. Ампулу с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают. Препарат не подлежит применению:

• при отсутствии или неправильно заполненной этикетке на ампуле;
• при наличии трещин и насечек на ампуле;
• при истёкшем сроке годности;
• при изменении физических свойств препарата (изменение цвета и других);
• при наличии посторонних включений или неразбивающихся хлопьев в разведённом препарате.

Шейку и головку ампулы обтирают спиртом, место запайки (головку) надпиливают и осторожно, с помощью пинцета, отламывают. Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.

Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% изотоническим раствором хлорида натрия, приложенным к вакцине. К содержимому ампулы добавляют 2 мл (получается 20 доз разведённой вакцины). Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл в ампулу с 20-дозной вакциной переносят стерильным шприцем, вместимостью 2,0 мл, с длинной иглой 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, а в ампулу с 10-дозной вакциной — 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вакцина должна полностью раствориться в течение 1-й минуты после 2-3-кратного встряхивания. Не допускается выпадение осадка или образование хлопьев, не разбивающихся при встряхивании.

Разведённую вакцину необходимо предохранять от действия света (цилиндр из чёрной бумаги) и употреблять сразу после разведения, в исключительных случаях в течение 2-3-х часов, предохранив от действия света и соблюдая стерильность. Неиспользованная вакцина уничтожается кипячением или погружением в дезинфицирующий раствор. Для одной прививки стерильным шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) разведённой вакцины, затем выпускают через иглу часть вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку — 0,1 мл. Перед каждым набором двух доз вакцину необходимо тщательно перемешивать с помощью шприца.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча, кожа обрабатывается 70°-ным спиртом. При введении в коже образуется папула размером 5-6 мм у новорождённых и 6-8 мм при ревакцинации.

Реакция на введение БЦЖ

На месте введения БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре, которая затем оформляется в виде папулы размером 5-6 мм, пустулы с корочкой, заканчивается прививочная реакция образованием рубца размером 2-10 мм. При первом введении вакцины (вакцинация новорождённых или более старших детей) прививочная реакция появляется через 4-6 недель, при ревакцинации прививочные реакции бывают двух типов: ранние и поздние.

Ранние реакции на месте введения БЦЖ возникают обычно на 2-3 день после введения БЦЖ и связаны с сохранением аллергии от предшествующих вакцинаций, невыявленной отборочной реакцией Манту (инфратуберкулиновая аллергия); поздние реакции возникают через 3-4 недели, изредка раньше — это истинные прививочные реакции, связанные с формированием специфических изменений в коже. Обратное развитие истинных прививочных реакций происходит через 3-4 месяца, иногда несколько позже, и заканчивается образованием соединительнотканного рубчика, по наличию и величине которого судят об эффективности прививки. Поствакцинальные рубцы малого размера (до 4 мм) свидетельствуют о неэффективно проведённой вакцинации. Различают рубцы среднего размера (5-8 мм), свидетельствующие об эффективности вакцинации БЦЖ, и рубцы большого размера (9-10 мм).

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми и подростками проводят врачи и медсёстры общей лечебной сети, прививочная реакция оценивается (папула, пустула, язвочка, корочка, рубчик), измеряется в миллиметрах, результаты измерения через 1, 3, 6, 12 месяцев вносят в ф. ОбЗ/у и в 112/у у неорганизованных детей и в ф. 026/у у организованных. В эти же сроки отмечается состояние регионарных лимфоузлов.

Запись о проведённой прививке делается в рабочем журнале прививочного кабинета, истории развития ребёнка (ф. 112/у), карте профилактических прививок (ф. ОбЗ/у), медицинской карте ребёнка, посещающего организованные коллективы (ф. 026/у), в сертификате о профилактических прививках (ф. 156/у-93). При этом указываются сведения: вид препарата, доза, серия, контрольный номер, завод-изготовитель.

В результате иммунизации с помощью БЦЖ у привитых развивается поствакцинальная аллергия. При соблюдении техники введения рубцы и поствакцинальная аллергия формируются у 95% привитых. Поствакцинальная аллергия определяется пробами с большей, чем инфекционная аллергия, концентрацией туберкулина — 5ТЕ, 10ТЕ, 100ТЕ, при массовых мероприятиях специальное определение поствакцинальной аллергии не проводят. В связи с тем, что существует прямая корреляция размера прививочного рубца, наличия и интенсивности поствакцинальной аллергии, по размеру рубца судят косвенно о наличии поствакцинальной аллергии и иммунитета. У части привитых развивается выраженная поствакцинальная аллергия, которая выявляется и реакцией Манту с 2ТЕ, предназначенной вскрывать лишь инфекционную аллергию. У этих детей проводится дифференциальная диагностика инфекционной и поствакцинальной аллергии, основные критерии которой приведены в таблице N°3.

Таблица N°3. Дифференциально-диагностические признаки поствакцинальной и инфекционной аллергии

Примечание: При невозможности решения вопроса о характере аллергии у ребёнка, то есть о происхождении туберкулиновой чувствительности, ребёнка следует взять под наблюдение в «0» группу диспансерного учёта в течение 3-х месяцев. Если при повторно произведённой через 3 месяца пробе Манту с 2ТЕ реакции остаются стабильными или нарастают, наступившее первичное инфицирование становится очевидным, и ребенок переводится в VI группу диспансерного учёта.

Глава III. Осложнения БЦЖ

Причинами возникновения осложнений после иммунизации туберкулёзной вакциной, помимо биологических свойств штамма, могут являться нарушения техники внутрикожного введения препарата, показаний к проведению прививки, а также сопутствующая патология у ребёнка до прививки и в период развития местной прививочной реакции.

Осложнения делятся на 4 категории:

• 1 категория — локальные кожные поражения (холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;
• 2 категория — персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и другие);
• 3 категория — диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врождённом иммунодефиците;
• 4 категория — пост-БЦЖ-синдром (проявление — заболевания, возникшие вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: узловатая эритема, сыпи и т. д.).

В России осложнения после вакцинации, ревакцинации БЦЖ, БЦЖ-М обычно носят местный характер и отмечаются сравнительно редко (у 0,02-0,004% к числу привитых новорождённых и у 0,001-0,0001% у ревакцинированных детей и подростков).

Осложнениями считаются подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины, лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации, келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции, келоидные рубцы и оститы.

1. Подкожные холодные абсцессы. Развитие холодного абсцесса связано с нарушением техники внутрикожного введения препарата и попаданием вакцины БЦЖ или БЦЖ-М под кожу. Холодный абсцесс, безболезненный при пальпации, может возникнуть через 1-8 месяцев после вакцинации (ревакцинации); в течение 2-3 месяцев происходит его самостоятельное опорожнение или длительное сохранение (фаза инфильтрации), а также размягчение с появлением флюктуации, а в ряде случаев — формирование свища, через который выделяется гной без запаха. На месте холодного абсцесса может образоваться глубокая язва с подрытыми краями и специфической грануляционной тканью.

   При заживлении образуется звёздчатый рубец. При холодных абсцессах в фазе инфильтрации, абсцедирования с появлением флюктуации показано местное лечение путём ежедневных аппликаций 20% раствора димексида с рифампицином (димексид 20,0 + дистиллированная вода 80,0 + рифампицина 0,45). В фазе абсцедирования аппликации сочетаются с отсасыванием шприцем казеозных масс каждые 2-3 дня и введением в область абсцесса 5% раствора салюзида в соответствующей массе тела ребёнка дозировке. Язву на месте абсцесса рекомендуется лечить аппликациями или путём присыпок изониазидом. Если холодный абсцесс в течение 2-3 месяцев не поддается местному лечению, он может быть осторожно, вместе с капсулой, удалён хирургическим путём.

2. Поверхностная язва на месте введения вакцины БЦЖ размером 10 мм и более может появиться через 3-4 недели после ревакцинации, характеризуется поверхностным изъязвлением верхних слоёв собственной кожи. Для лечения язвы применяются аппликации рифампицина с димексидом или изониазидом, а для предупреждения вторичной инфекции её края обрабатываются антибактериальными мазями (тетрациклиновой и другими); изониазид 15 мг/кг и пиразинамид 25 мг/кг. За 3 часа до сна покрывают гидрокортизоновой мазью и марлевым валиком.

3. Поствакцинальные лимфадениты регионарных к месту введения вакцины БЦЖ лимфатических узлов обычно отмечаются у первично вакцинированных детей. Они появляются на 2-3-м месяце жизни ребёнка, размером 1,5 см и более, при наличии нормальной местной реакции, в ряде случаев могут сочетаться с холодным подкожным абсцессом на месте прививки. У ревакцинированных лиц отмечаются крайне редко и они, как правило, сочетаются с холодными абсцессами на месте прививки. Для поствакцинального лимфаденита характерно бессимптомное начало, увеличение лимфатических узлов левой подмышечной области, иногда в над- и подключичных областях, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена или розоватого цвета. Клинические проявления различны, в зависимости от фазы процесса (инфильтрация, абсцедирование, кальцинация). Возможно размягчение лимфоузлов и появление флюктуации, иногда с образованием свища, через который выделяется гной без запаха. После самопроизвольного опорожнения наступает заживление. Химиотерапия проводится в течение 1,5-3 месяцев стрептомицином 20 мг/кг, изониазидом 15-20 мг/кг и пиразинамидом 25 мг/кг. В фазе инфильтрации и абсцедирования общую химиотерапию необходимо сочетать с местной в виде аппликации 20% раствора димексида с рифампицином. В фазе абсцедирования добавляются пункции лимфатического узла с извлечением его содержимого и введением 5% раствора солюзида в соответствующей массе ребёнка дозировке с учётом препаратов, получаемых внутрь. Если поствакцинальный лимфаденит долго держится, у ребёнка могут развиться симптомы интоксикации, которые чаще наблюдаются в фазе кальцинации. Кальцинаты обычно выявляются случайно. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки ребёнка по поводу «виража» туберкулиновых реакций, туберкулёзной интоксикации, гиперчувствительности к туберкулину или частых «простудных» заболеваний следует обращать внимание на наличие кальцинатов в регионарных лимфатических узлах к месту введения вакцины в подмышечной или над- и подключичных группах. При отсутствии симптомов интоксикации и величине кальцината менее 1 см лечение не требуется. В ряде случаев они могут самостоятельно рассасываться. Кальцинаты размером 1 см и более или менее 1 см с симптомами интоксикации требуют хирургического вмешательства (удаление узла вместе с капсулой) на фоне специфической химиотерапии в течение 1-го месяца до операции изониазидом + пиразинамидом и 3-х месяцев после операции (2-4 недели стрептомицином, изониазидом и пиразинамидом, затем только изониазидом и пиразинамидом).

4. Келоидные рубцы на месте зажившей постпрививочной реакции представляют собой соединительнотканное опухолевидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи беловато-телесного цвета очень плотной консистенции на ощупь. Чаще всего они появляются у ревакцинированных девочек препубертатного возраста и подростков с аллергической настроенностью организма или в случае высоко проведенной прививки, что приводит к раздражению постпрививочного рубчика тканью одежды. Обычно постпрививочные келоиды не имеют тенденции к росту. В ряде случаев может начаться их медленный рост, сопровождающийся болевыми ощущениями в виде покалывания в области рубца, с зудом или чувством жжения, вокруг келоида появляется розовый «венчик», а в толще его — сосудистая сеть.

   Склонностью к росту обладают, главным образом, крупные келоиды величиной 1 см и более. При обнаружении у ребёнка небольших келоидных рубцов (менее 1 см) рекомендуется наблюдение за ним в противотуберкулёзном диспансере в течение одного года. При отсутствии роста келоид лечению не подлежит. Лечению подлежат крупные келоиды с использованием метода их обкалывания 0,5% раствором гидрокортизоновой эмульсии с 0,5% раствором новокаина. Обкалывание проводят 1 раз в неделю туберкулиновыми иглами в 5-6 местах в самой толще келоида. Курс лечения 5-10 обкалываний. Обкалывание гидрокортизоновой эмульсией можно чередовать с обкалыванием келоида лидазой (доза 64 ед. для детей старше 12 лет и 32 ед. для детей 7-11 лет). Наиболее эффективно лечение келоида в фазе покоя. Если проведенное лечение не эффективно или вновь начался рост келоида, показано лечение пирогеналом и лидазой с гидрокортизоном. Пирогенал вводят ежедневно в/м, начиная с 25 МПД. В течение 10 дней дозу увеличивают детям до 150 МПД, подросткам — до 200 МПД. Далее максимальную дозу вводят до 30 инъекций, а затем 3 недельный перерыв в лечении, после чего производят обкалывание рубца лидазой в дозе 64 ед. через день, всего 10 обкалываний. В 1 ,4, 7 и 10 дни в одном шприце с лидазой вводят 25 мг гидрокортизона. Схема лечения ультразвуком в сочетании с электрофорезом: фонофорез гидрокортизона (состав мази; эмульсия гидрокортизона 25 мг, ланолин и вазелин по 25,0) на область келоидного рубца по лабильной методике. Лечение УЗ проводится по 15 процедур на курс. Сразу же после окончания УЗ ежедневно применяется электрофорез 5% раствора тиосульфата натрия. Всего 15 процедур. Такие курсы проводят 2 раза в год. В случае появления экскориаций на рубце следует сделать перерыв в лечении на 1-2 дня, уменьшить дозу УЗ. Хирургическое лечение келоидов противопоказано, так как оно приводит через 1-3 месяца к рецидиву с образованием келоида в 2-3 раза большего размера, чем до операции.

5. Оститы — поражения костной системы (клиническая картина соответствует очагу поражения). Критерием, позволяющим предположить поствакцинальную этиологию процесса, является возраст ребёнка от 6-ти месяцев до 1-го года и ограниченность очага поражения. При подозрении на БЦЖ-остит дополнительно проводят обзорную рентгенографию поражённого отдела кости в двух проекциях, которые позволяют выявить характерные признаки патологии, регионарный остеопороз, атрофию кости, очаги деструкции в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей с тенями плотных включений, секвестров, контактную деструкцию суставных поверхностей, сужение суставной щели, уплотнение теней мягких тканей суставов.

Сведения о характере и размере осложнений фиксируется в учётных формах N°N°063/у, 026/у, 112/у. Лечебно-профилактические учреждения направляют детей, подростков с осложнениями в противотуберкулёзный диспансер, где они наблюдаются по V группе учёта (приложение 1) не менее года, при этом посещая фтизиатра 1 раз в 6 месяцев. На каждый случай осложнения составляется карта, где указывается серия, срок годности вакцины и институт-изготовитель. Данная карта отправляется в СЭН города, области и копия в институт, изготовивший препарат, в Государственный институт стандартизации и контроля медико-биологических препаратов им. Тарасевича и в Республиканский центр по осложнениям противотуберкулёзной вакцины.

Глава IV. Превентивное лечение

Одним из наиболее эффективных методов предупреждения развития туберкулёза у детей и подростков является превентивная терапия, применяющаяся в России с 1962 года.

XV Международный конгресс фтизиатров выделяет два вида превентивной терапии туберкулёза: первичную у неинфицированных лиц в очагах туберкулёза и вторичную у инфицированных туберкулёзом лиц. Действие как первичной, так и вторичной превентивной терапии не только снижает заболеваемость, но и предупреждает экзогенную суперинфекцию и активацию эндогенной инфекции, снижая чувствительность к туберкулину.

Проведению курсов специфического превентивного лечения подлежат:

1. Здоровые дети и подростки, имевшие туберкулёзный контакт с бактериовыделителем или больным активным туберкулёзом без бактериовыделения (семейные, квартирные, родственные контакты; контакт в детских учреждениях, ясли, детсады, школы).
2. Здоровые дети и подростки, родители которых работают на фермах, где имеется больной туберкулёзом скот или в индивидуальных хозяйствах, в которых выделен поражённый туберкулёзом скот.
3. Дети и подростки с первичным туберкулёзным инфицированием.
4. Дети и подростки с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2ТЕ.
5. Дети и подростки, давно инфицированные, при увеличении диаметра папулы на 6 мм и более в динамике.
6. Дети и подростки из медико-социальной группы риска с размером папулы 15-16 мм.
7. Инфицированные туберкулёзом или перенесшие туберкулёз дети и подростки при лечении их кортикостероидными гормонами по поводу неспецифических заболеваний (коллагеноз, лейкоз, бронхиальная астма, кожные и другие заболевания); больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка, с патологией щитовидной железы, перенёсшие острые пневмонии, бронхит, хронические пневмонии, детские инфекции (корь, коклюш, ветряная оспа и другие).

Методика проведения и организация превентивного лечения

Для проведения превентивной терапии используется изониазид в дозе 8-10 мг/кг массы тела (не более 0,5 г. в сутки для детей и 0,6 г. для подростков) или фтивазид (30 мг/кг массы тела, не более 0,9 г. в сутки) и пиразинамид 25 мг/кг массы тела ребёнка. В отдельных случаях, при отсутствии медико-социальных факторов риска, лечение проводится одним препаратом — изониазидом. Возможно проведение превентивного лечения метазидом — 30 мг/кг массы тела в сутки, в случае замены изониазида. Суточная доза изониазида назначается в один приём, но можно препарат давать в два приёма — утренний и вечерний (в некоторых случаях может быть использован интермитгирующий метод — 3 раза в неделю). Изониазид применяется в любое время по отношению к приёму пищи, фтивазид за 10-15 минут до еды, пиразинамид назначается утром после еды. С целью лучшей переносимости препаратов одновременно с изониазидом (фтивазидом) назначается в таблетках витамин B6 (пиридоксин) в дозе 5-10-20 мг в день, через 10-15 минут после еды. Курс превентивного лечения — 3 месяца.

Противотуберкулёзные препараты выдаются бесплатно, витамин B6 приобретается родителями в аптеке по рецепту врача.

В детских садах и школах назначенную детям превентивную терапию проводит медсестра этих учреждений, которая ведёт листы учёта приёма препаратов. В них ежедневно заполняется графа получения, причём всю дозу дети получают однократно.

Если превентивное лечение осуществляется в домашних условиях, то родителям препараты выделяются не более, чем на 7 дней. Проводимая превентивная терапия должна контролироваться медсестрой диспансера при посещении ребёнка на дому или в детском учреждении, а также фтизиопедиатром (посещение фтизиатра 1 раз в неделю с проведением качественного анализа мочи на присутствие в ней препаратов группы ГИНК). Как метод контроля используют произвольную сигнальную картотеку, где карточки разложены по датам явки за лекарствами, при этом активно привлекаются все неявившиеся.

При проведении превентивного лечения возможно развитие побочных реакций в виде эозинофилии, аллергических дерматозов, диспепсических расстройств, увеличения печени, раздражения почек, парестезии, головокружений, болей в области сердца и др. Поэтому при проведении превентивного лечения дети и подростки должны осматриваться фтизиопедиатром 3 раза в месяц, а клинические анализы крови и мочи осуществляются ежемесячно, Развитие побочных реакций является показанием к отмене препарата на 5-7 дней и назначению десенсибилизирующих средств, при этом приём витамина B6 продолжается. В случае появления побочных реакций при повторном назначении изониазида последний заменяется фтивазидом или метазидом. При появлении непереносимости других препаратов ГИНК превентивное лечение отменяется. Детям и подросткам, перенёсшим вирусный гепатит, превентивная терапия назначается не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения клинических проявлений болезни (желательно, фтивазидом) Детям с неврологическим анамнезом показано назначение фтивазида. Перед назначением превентивной терапии все лица из групп риска проходят клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулёзном диспансере для исключения активных проявлений туберкулёза.

Превентивная терапия в очагах туберкулёза

Превентивное лечение детям и подросткам, наблюдающимся по IV группе диспансерного учёта (приложение 2, 3), осуществляется как при наличии контакта с бактериовыделителем, так и в случае контакта с больным активным туберкулёзом без бактериовыделения. При этом сроки проведения превентивной терапии различны:

1. Превентивная терапия детям и подросткам из очагов инфекции с массивным бактериовыделением. Проводится изониазидом и пиразинамидом 2 раза в год весной и осенью по 3 месяца в течение 2-3 лет.
2. В очагах со скудным бактериовыделением — сезонные курсы превентивной терапии изониазидом и пиразинамидом 2 раза в год по 3 месяца в течение 1-го года.
3. Детям и подросткам из семейного контакта с больным активным туберкулёзом без бактериовыделения превентивная терапия назначается сразу после выявления контакта в течение трёх месяцев, а повторные курсы и количество препаратов (1 или 2) — по показаниям при наличии медико-социальных факторов риска.
4. Детям и подросткам, контактировавшим с бактериовыделителями, выехавшим из очага, превентивное лечение осуществляется после выезда больного в течение трёх месяцев, а далее весной-осенью — повторный курс (ещё 3 месяца) в течение года.
5. Детям и подросткам, контактировавшим с больными, умершими от активного туберкулёза в течение 1 года — по 3 месяца весной и осенью, второй год — по показаниям.
6. Если разобщение приходится на препубертатный период 12-13 лет, то наблюдение продолжается до 15-ти лет.
7. Новорождённым из очага туберкулёза превентивная терапия проводится не ранее, чем через 2 месяца после вакцинации.
8. Детям и подросткам, имевшим контакт с бактериовыделителем в детских дошкольных учреждениях, школах, ПТУ, назначается один кус превентивной терапии — 3 месяца.
9. Дети и подростки из семей животноводов, работающих на фермах, где имеется больной туберкулёзом скот, а также из семей, в индивидуальных хозяйствах которых выделены больные туберкулёзом животные, получают три месячных курса превентивной терапии: первый — сразу после появления поражённого туберкулёзом скота; второй — весной и осенью. Дети из семей, имеющих больных животных, — в течение всего срока контакта и ещё 1 год после разобщения.

Превентивное лечение инфицированных туберкулёзом детей и подростков из здорового окружения:

1. Детям и подросткам с первичным туберкулёзным инфицированием — один курс в течение трёх месяцев.
2. Детям и подросткам, давно инфицированным, с усиливающейся чувствительностью по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л (нарастание на 6 мм и более) — курс превентивной терапии — три месяца.
3. Детям и подросткам, инфицированным туберкулёзом или перенесшим туберкулёз, при лечении большими дозами кортикостероидных гормонов превентивная терапия осуществляется одним курсом — три месяца. При продолжении гормональной терапии поддерживающими дозами превентивное лечение не проводится.
4. Детям и подросткам из социальных групп риска с размером папулы 15-16 мм — курс превентивной терапии три месяца.
5. Детям подросткам, инфицированным туберкулёзом или перенёсшим туберкулёз с рецидивирующими пневмониями, бронхитом, хроническими пневмониями, сахарным диабетом, после перенесённых острых пневмоний, детских инфекций превентивная терапия проводится однократно три месяца при взятии больного фтизиатром на диспансерный учёт. Начиная со второго года наблюдения, трёхмесячные курсы превентивного лечения назначаются независимо от времени года при обострении хронических заболеваний органов дыхания, декомпенсации сахарного диабета, после тяжёлых форм вирусного гепатита, оперативных вмешательств.

Рекомендации по работе в очагах туберкулёзной инфекции

Очагом туберкулёзной инфекции называют жилище, в котором постоянно или длительно проживает больной с активной формой туберкулёза. Здоровых людей, постоянно контактирующих с такими больными, называют контактными или «контактами».

Профилактическая работа в очагах осуществляется с учётом опасности массивной инфекции. При этом различают три этапа бактеривыделения:

1. Постоянное, при котором микобактерии обнаруживаются при каждом или почти при каждом анализе мокроты.
2. Периодическое, при котором микобактерии при анализе встречаются редко.
3. Факультативное (формальное), когда микобактерий уже не находят, но не истёк срок контрольного наблюдения.

Очаги туберкулёзной инфекции делят на пять групп в зависимости от массивности бактериовыделения, наличия детей и подростков в очаге, жилищных условий и соблюдения в очаге санитарно-гигиенических правил.

• Первая группа (эпидемиологически наиболее опасна) — все очаги, в которых проживают больные с обильным (постоянным и периодическим) бактериовыделением, а также очаги, в которых у больного обнаруживают скудное количество микобактерий туберкулёза, но при условии, что в очаге проживают дети и подростки, либо имеет место хотя бы один из отягощающих факторов: плохие жилищные условия, несоблюдение санитарно-гигиенических правил больным.
• Вторая группа (эпидемиологически менее опасна) — очаги, в которых проживают больные, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим. Это социально благополучные очаги.
• Третья группа — эпидемиологически потенциально опасная группа очагов, в которых проживают больные с формальным бактериовыделением (без установленного при взятии на учёт выделения МБТ), но проживающие с детьми и подростками. Эту группу очагов формируют также больные с внелёгочными локализациями туберкулёза с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием свищей.
• Четвёртая группа формируется из очагов, в которых у больных активным туберкулёзом органов дыхания установлено прекращение выделения МБТ в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов. К этой же группе относят очаги, где больной, выделяющий МБТ, выбыл (умер). Это контрольная группа очагов.
• Пятую группу составляют очаги зоонозного происхождения.

Перевод очага из одной эпидемиологической группы в другую проводит участковый фтизиатр совместно с эпидемиологом при изменении условий, определяющих его опасность.

Глава V. Дезинфекция

В очагах туберкулёза проводится текущая и заключительная дезинфекция. Текущую дезинфекцию в очаге организует под руководством врача медицинская сестра диспансера. Заключительная дезинфекция осуществляется СЭС: при выбытии больного — госпитализации, отъезде на срок более 1-го месяца и в случае смерти больного; если больной оставался дома в течение 1-го года, то раз в год в его квартире проводят дезинфекцию по типу заключительной (в очагах первой группы — 2 раза в год).

Дезинфекции должны подлежать в первую очередь мокрота и плевательницы, выделения больного, посуда, остатки пищи, бельё, предметы обихода и обстановки. Мокроту и плевательницы обрабатывают кипячением в 2% растворе гидрокарбоната натрия в течение 15-ти минут или выдерживают 4 часа в 5%-ном растворе хлорамина. Бельё кипятят в растворе гидрокарбоната натрия или замачивают в 5%-ном растворе хлорамина на 4 часа. Выделения больного засыпают сухой хлорной известью из расчёта 200 г. на 1 кг выделений и оставляют на 2 часа. Мочу обеззараживают путём добавления хлорной извести из расчета 70 г. на 1 л. мочи. Пол моют горячим мыльным раствором или протирают тряпкой, смоченной 2%-ным раствором хлорамина.